Subsemnatul(a), [Nume și Prenume], cu domiciliul în [Adresă completă], declar prin prezenta că nu accept (neaccept) următoarele:
1. Lipsa respectului față de angajamentele stipulate anterior;
2. Neîndeplinirea condițiilor de calitate aduse la cunoștință;
3. Orice altă situație care contravine intereselor mele.
Declarația se face de bună voie și în cunoștință de cauză, fără a fi supusă nici unei forme de constrângere.
În cazul în care se impune o scurtă clarificare sau o discuție ulterioară pe această temă, sunt deschis(ă) la aceasta.
Semnătura,
____________________